Özel Sağlık Sigortasının Sağlık Harcamasını Ödememesi

Özel Sağlık Sigortasının Sağlık Harcamalarını Ödemeyi Reddetmesi (Adana Avukat)

Bu tür uyuşmazlıklarda sonuç, çoğu zaman poliçenin kapsamına, teminat dışı haller listesine, provizyon alınıp alınmadığına, önceden mevcut hastalık / bekleme süresi / muafiyet kayıtlarına ve sigorta şirketinin ret gerekçesinin ispatlanabilir olup olmadığına göre değişir. Bu durumlarda aşağıdaki hususları tavsiye ederiz.

1)Önce ret gerekçesini yazılı olarak alın

İlk ve en kritik adım, sigorta şirketinden mutlaka yazılı ret cevabı istemenizdir. Çünkü sonradan açılacak başvurularda veya davada, sigorta şirketinin “genel ve soyut ret” yapması yeterli değildir. Somut, denetlenebilir ve poliçe maddesine dayalı bir gerekçe gerekir. Yazılı ret olmadan dosya ilerletmek zorlaşır.

2)Poliçenizi inceleyin

Özel sağlık sigortasında en çok şu başlıklardan dolayı ödeme reddi olur:

A.Teminat kapsamı dışında kalan işlem, 

Örneğin:estetik işlemler, deneysel tedaviler, poliçede açıkça dışlanan branşlar, poliçenin kapsamadığı ilaç / malzeme / oda ücretleri, anlaşmasız kurumda alınan hizmetler gibi  vs. harcamalar

B.Bekleme süresi

Özellikle:doğum,bazı ameliyatlar,kronik hastalıklar,yeni başlayan tedaviler bakımından bekleme süresi düzenlenmiş olabilir.

C.Önceden mevcut hastalık

Sigortadan önce var olan hastalıkların, poliçede istisna tutulması çok sık görülür. Ancak sigorta şirketi bunun varlığını sadece soyut iddia ile değil, tıbbi kayıtlarla desteklemek zorunda kalır.

D.Provizyon / ön onay eksikliği

Bazı poliçelerde özel hastane işlemleri için önceden sigortadan onay alınması gerekir. Ancak bu şartın her durumda mutlak uygulanıp uygulanamayacağı, somut poliçe ve işlem türüne göre değerlendirilir.

E.Limit aşımı / katılım payı / muafiyet

Yıllık limit dolmuş olabilir. Katılım payı dışında kalan kısmı sizin ödemeniz gerekebilir. Muafiyet uygulanıyorsa sigorta belirli eşiğin altını ödemez

3)Hastaneden ve sigortadan tüm evrakları isteyin

Uyuşmazlığı çözmek için genelde aşağıdaki belgeler gerekir:

Hastaneden; Fatura / tahsilat makbuzu, epikriz raporu, doktor istemi, uygulanan işlem listesi, tıbbi malzeme / ilaç listesi, provizyon yazışmaları, hastane ile sigorta arasındaki iletişim kayıtları vs.

Sigortadan; poliçe, genel şartlar, özel şartlar, zeyilnameler, ret yazısı, dosya inceleme / değerlendirme notları, varsa ikinci görüş / hakem hekim raporu

Bu belgeler olmadan davalarda sağlıklı ilerlemeyi güçleştirir. .

4)Dava açmak gerekiyorsa ne talep edilir?

Dava açmadan önce miktara göre Tüketici Hakem Heyetine başvurmak da mümkündür. Eğer ödeme yapılmazsa açılacak davalarda genel olarak şu talepler gündeme gelir:

-Hastane faturasının sigorta şirketince karşılanması
-Ödenen bedelin iadesi
-Gecikme faizi
-Yargılama giderleri ve vekâlet ücreti

Bazı durumlarda ayrıca:

-Sözleşmeye aykırılık,
-Kötü niyet,
-Uğranılan ek zararlarda ileri sürülebilir.

5)Hangi deliller önemlidir?

Bu tip davalarda en güçlü deliller şunlardır:

-Özel sağlık sigortası poliçesi
-Genel ve özel şartlar
-Ret yazısı
-Hastane faturası
-Epikriz
-Doktor raporu
-Provizyon yazışmaları
-Sigorta şirketiyle yapılan e-posta / mesaj kayıtları
-Hastalığın sigorta başlangıcından önce var olmadığını gösteren kayıtlar
-Gerekirse bilirkişi incelemesi

6) Sigorta şirketinin en sık kullandığı savunmalar ve bunlara karşı yaklaşım

“Poliçe kapsamı dışında”
Bu savunmaya karşı:

ilgili maddeyi tek tek incelemek gerekir
kapsam dışı ifadenin açık ve dar yorumlanıp yorumlanmadığına bakılır
tüketici lehine yorum ilkesi gündeme gelebilir

“Önceden mevcut hastalık”

Bu durumda:

hastalığın ilk teşhis tarihi
sigorta başlangıç tarihi
önceki şikâyet ve tedavi kayıtları
doktor görüşleri çok önemlidir.

“Provizyon alınmadı”

Bu savunma her olayda otomatik kabul edilmez. Acil durum, tıbbi zorunluluk veya hastanenin/şirketin süreç hatası varsa ayrıca değerlendirilir.

“Belge eksik”

Eksik belge gerçekten varsa tamamlanabilir. Sigorta şirketinin keyfî şekilde eksik belge bahanesiyle sürüncemede bırakması halinde bu durum ayrıca uyuşmazlık konusu yapılabilir.

Sonuç olarak; 

Özel sağlık sigortasının özel hastane giderlerini ödememesi halinde ilk iş ret gerekçesini yazılı almak ve poliçeyi maddeleriyle incelemek olmalıdır.En sık rastlanan sorunlar: kapsam dışı işlem, önceden mevcut hastalık, bekleme süresi, provizyon, limit ve belge eksikliğidir. Uyuşmazlık için başlıca yollar: sigorta şirketine itiraz, Sigorta Tahkim Komisyonu, Tüketici Mahkemesi (önce arabuluculuk) 

Online ve telekonferans görüşme ile de hizmet verdiğimiz Adana'da bulunan avukatlık ve arabuluculuk ofisimizde, özel sağlık sigortası davaları, kanser ilaçları davaları, ilaç davaları, doktor hatası davası, doktora açılan davalarda doktor avukatı, malpraktis davası, yanlış tedavi sonucu zarar gören avukatı, ameliyat hatası tazminatı, doktora dava açma avukatı, hastane ihmali, yanlış teşhis davası davası, estetik ameliyat mağduriyeti, hasta ve doktor hakları, doktor ihmali, yanlış tedavi tazminatı avukatı ve tazminat hesaplama uzmanı avukat olarak hukuki ihtilaflarınız için detaylı bilgi almak isterseniz bize ulaşmanız halinde size daha somut bir şekilde yardımcı olabiliriz.

Avukat Arabulucu Bilirkişi Ebru Civelek Çetin